Los determinantes políticos de la salud

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Anna Giné y Maite Morteruel

¿Influye la política en la salud? Los sistemas políticos juegan un papel importante en la configuración de las características estructurales de las sociedades y, por lo tanto, en los determinantes de la salud de las mismas (1). Un ejemplo con impacto relevante en la salud es el grado de igualdad -o desigualdad- social existente en un país. Así, los gobiernos con ideologías más igualitarias tienden a implementar con mayor intensidad políticas redistributivas, que se asocian con mejores resultados de salud y de equidad en salud (2,3). Si bien la evidencia acerca de la influencia de los diferentes modelos de estado de bienestar sobre las desigualdades en salud no es concluyente (4), los países que regentan modelos de estado de bienestar fuertes, con mayor inversión en educación, sanidad, protección social, vivienda y empleo, han jugado un papel más efectivo en la mejora de la salud y en la reducción de las desigualdades sociales en salud (5,6). Así, por ejemplo, frente al modelo de los países escandinavos, en los países del sur de Europa se han reportado mayores desigualdades según la clase social en la salud de las mujeres, en la salud mental de las personas empleadas (7), así como en mala salud auto-percibida y padecimiento de problemas crónicos (8).

Un aspecto menos conocido pero de gran relevancia, es el papel que juegan los diferentes tipos de gobierno que adoptan los países, así como la calidad democrática que caracteriza sus sistemas políticos y las instituciones, a la hora de alcanzar mayor equidad en salud (9) y mejores resultados en salud (10). Así, en las figuras podemos observar cómo indicadores que dan cuenta de los niveles de salud de una población, como la esperanza de vida o la mortalidad infantil o materna, son más favorables en aquellos países que garantizan en mayor grado el cumplimiento de los derechos políticos y las libertades. Además, se ha mostrado que esta influencia tiene lugar con independencia del nivel de riqueza de un país, el grado de igualdad -o desigualdad-, o del gasto público que realice (11).

Ilustración 1. Indicadores de salud en 170 países según el nivel de ingresos de la población (Banco Mundial) y el grado de los derechos políticos y las libertades civiles de los países (Freedom House), 1998.

¿Pero, cómo es eso posible? Los mecanismos explicativos son complejos, pero es evidente que un sistema político con buena calidad democrática contribuye a distribuir de manera equitativa también los recursos no materiales (11). Estos recursos, como los conocimientos y las capacidades, pueden ser instrumentos utilizados por la ciudadanía para aumentar su capacidad de acción y satisfacer mejor sus objetivos y necesidades, al tiempo que facilitan la coordinación y cooperación en beneficio mutuo (12). La redistribución de recursos no materiales desalienta las relaciones verticales de poder y favorece la creación de capital social, es decir, la articulación de relaciones de confianza y reciprocidad, que a su vez contribuyen a la cohesión, el desarrollo y el bienestar de la sociedad (1213). Por otro lado, la práctica de la democracia, o lo que es lo mismo, el ejercicio de los derechos políticos (elecciones, libertad de partidos, sindical…) y de las libertades civiles (prensa libre, libertad de expresión, asociación, religiosa y educativa…), son reflejo del empoderamiento de la ciudadanía. Los sistemas políticos con democracias fuertes fomentan una toma de decisiones receptiva, inclusiva, participativa y representativa en todos los niveles, y la libertad de participar en las relaciones económicas, sociales, políticas y culturales.

Un ejemplo lo encontramos al analizar la participación ciudadana en la vida política a través de los canales formales e informales de participación, como síntoma del capital social y la calidad del sistema de democracia representativa de un país. Así, los países del sur de Europa, de menor trayectoria democrática y ésta, a su vez, de menor calidad con respecto a la de otros países, presentan mayores índices de desafección política, entendida como la percepción de ineficacia del régimen político y, a su vez, la ausencia de implicación para modificarlo (14). En el Estado español, se ha constatado que la abstención electoral por parte de la ciudadanía se concentra en áreas de exclusión social, donde también es superior la percepción de ineficacia política (15). Esto tiene implicaciones sobre la salud, que se han evidenciado al constatar, por ejemplo, la relación existente entre el grado de capital social de una comunidad (el cual incorpora entre sus elementos, la implicación en la vida social y política) y la mortalidad (16).

Asimismo, la calidad democrática de los sistemas políticos, con la incorporación de elementos de redistribución de recursos materiales y no materiales, sienta las bases para una gobernanza que oriente sus actuaciones a la mejora de la salud (Ver Gobernanza por la Salud y Determinantes Comerciales de la salud).

 

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