¿Qué son y por qué son importantes las desigualdades sociales en salud?

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Amaia Bacigalupe

Mirar la salud de la población a través de las gafas de los determinantes sociales, tal y como ha sido descrito en otro documento (véase ¿Qué son y por qué son importantes los determinantes sociales y políticos de la salud?), no solo nos permite enfocarnos sobre las “causas de las causas” de la salud, sino también, sobre aquellos factores que hacen que unas personas tengan más posibilidades de vivir en buena salud que otras, o que ciertos grupos tengan más probabilidad de enfermar que otros.

El hecho de que los determinantes sociales de la salud se encuentren desigualmente distribuidos en la población genera diferencias sistemáticas en la salud entre personas de distinta clase social, sexo, etnia o lugar de residencia, entre otros factores, que conllevan que los colectivos más desfavorecidos presenten un peor estado de salud. Estas diferencias se conocen como desigualdades sociales en salud, las cuales son de gran magnitud, injustas y evitables (1) y generan una gran carga de enfermedad, por lo que su reducción sería una de las mejores y más efectivas estrategias para la mejora de la salud de toda la población (2).

Entre los modelos que han tratado de explicar los factores principales que determinan la aparición y distribución de las desigualdades sociales en salud se encuentra el que adoptó la Comisión Española para la Reducción de las Desigualdades Sociales en Salud (3), mostrado en la figura 1. Así, puede observarse que las desigualdades en salud están condicionadas por los denominados determinantes estructurales y por los determinantes intermedios. Los primeros incluyen los aspectos relacionados con el contexto socioeconómico y político, que hacen referencia a las características de la estructura social de una sociedad. Se trata de la tradición política de los gobiernos y sus consiguientes políticas macroeconómicas y sociales relacionadas con el mercado laboral, la vivienda, la educación y el bienestar social.

El contexto socioeconómico incluye gobernanza, valores sociales, normas cualturales y el valor colectivo dado a la salud

Entre estos factores del contexto socioeconómico, se incluyen también la gobernanza, los valores sociales y normas culturales imperantes en una sociedad, así como el valor colectivo dado a la salud. Todos estos factores contextuales ejercen una gran influencia sobre los patrones de estratificación social, que determinan la posición social que las personas ocupan en la sociedad según su nivel socioeconómico, género, nivel de estudios, lugar de nacimiento y otras dimensiones. Esta posición social desigual genera, a su vez, desigualdades en la distribución de los determinantes intermedios, que incluyen las condiciones de vida y de trabajo, los factores psicosociales -como la extensión y calidad de las redes sociales, el estrés y la percepción de control sobre la vida propia- y las conductas relacionadas con la salud -como el consumo de alcohol o tabaco, la alimentación o la práctica de actividad física-.

Figura 1. Marco conceptual sobre los determinantes de las desigualdades en salud de la Comisión Española para la Reducción de las Desigualdades Sociales en Salud.

Fuente: Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España, 2010.

Tras definir qué son y dónde se originan las desigualdades sociales en salud, vamos a repasar cuáles son sus principales características, a la luz de los estudios que las han analizado en los últimos años.

  1. Las desigualdades sociales en salud existen en todos los países y en forma de gradiente en la escala social. La desigualdad, como sistema organizado de estratificación social que vertebra la relación entre grupos sociales, existe en menor o mayor medida en todas las sociedades. Ello implica que su influencia en los niveles de salud de los diferentes grupos sociales se haya descrito en todos los lugares en los que se ha analizado. Las mayores desigualdades en salud se producen, de forma más evidente, entre las poblaciones de los países ricos y empobrecidos, y se manifiestan dramáticamente, por ejemplo, en la desigualdad en la esperanza de vida -que en 2017 era de 54 años en Sierra Leona y de 82 en Japón, según datos del Banco Mundial-. Sin embargo, las desigualdades vitales no se observan únicamente entre países, sino que, incluso en los países con mayor desarrollo económico, los promedios poblacionales esconden grandes desigualdades internas de tipo socioeconómico, de género, o como consecuencia de una interacción de todas ellas. Un ejemplo paradigmático al respecto lo constituye la ciudad escocesa de Glasgow, en la que la esperanza de vida de los hombres que viven en las áreas socioeconómicamente más deprimidas es de 54 años, mientras que la de aquéllos que habitan en las zonas más ricas es de 82 (4). Ello implica que los hombres más pobres de Glasgow tienen una esperanza de vida menor que la media de la India, al igual que ocurre con los hombres más pobres de EEUU, con una esperanza de vida por debajo de la media de Pakistán (5). Sin embargo, centrar la atención únicamente en las desigualdades que existen entre los grupos extremos sólo nos muestra una parte del problema, ya que las desigualdades en salud y en mortalidad no afectan únicamente a las personas situadas en las posiciones más y menos aventajadas de la jerarquía social. Por el contrario, la desigualdad vital o en salud es un fenómeno que atraviesa al conjunto de la población, de manera que, con pocas excepciones, conforme se baja en la escala social, la salud y el bienestar de las personas también empeora, siendo aquéllas más oprimidas o excluidas las que sufren las peores consecuencias de la desigualdad en salud. Es lo que se denomina el gradiente social de la salud (6).
  2. El impacto de las desigualdades sociales en salud es muy grande. En comparación con otros factores de riesgo a los que tradicionalmente se ha atendido más desde la salud pública como generadores de enfermedad, la desigualdad social es un factor de primer orden en este sentido. Con datos de la CAPV para el periodo 2001-2006, se calculó que, si bien el 16% de las muertes ocurridas en la comunidad se podía atribuir al consumo de tabaco, las desigualdades en el nivel educativo estaban detrás del 21% de las defunciones. En otras palabras, si todas las personas en la CAPV hubieran tenido el mismo riesgo de mortalidad que aquéllas no fumadoras, se hubieran evitado el 13% de las defunciones, mientras que, si todas las personas hubieran tenido el mismo riesgo de muerte que las personas de nivel educativo superior, se hubieran evitado el 21% de las defunciones, es decir, 11 muertes al día (7). Otro estudio realizado en la CAPV calculó que entre 2002 y 2007, 4.475 muertes de hombres y 398 de mujeres eran atribuibles a las desigualdades socioeconómicas (7). Estudios realizados en otros contextos confirman estos hallazgos (8).
  3. Las desigualdades sociales en salud parecen estar aumentando. A pesar de que los hallazgos de los estudios son variados al respecto, sí parece que existen evidencias de que, en Europa, la distancia entre grupos sociales en su esperanza de vida y en relación a diferentes indicadores de salud está incrementándose (9,10). Datos procedentes de Rusia a comienzos de la década de los noventa –momento en que se produjo un cambio de régimen político y económico que derivó en un aumento muy llamativo de la desigualdad social- muestran que las desigualdades en la esperanza de vida se dispararon, especialmente entre los hombres (11). De hecho, la esperanza de vida disminuyó claramente entre los hombres y las mujeres de menor nivel educativo, mientras que aumentó considerablemente entre quienes tenían niveles educativos superiores. En la CAPV, la evolución de las desigualdades en salud ha sido dispar según la dimensión analizada: las desigualdades en la esperanza de vida en buena salud han aumentado en hombres mientras que han disminuido en mujeres. Hábitos de vida como el consumo de tabaco también han tenido una evolución diferencial por sexo, mientras que las desigualdades en la salud mental, por ejemplo, aumentaron sólo según algunos ejes de estratificación social, como la situación laboral (12, 13, 14).
  4. Las políticas puestas en marcha por los gobiernos pueden incidir en las desigualdades en salud. La enorme variabilidad existente en la magnitud de las desigualdades en salud entre países hace sospechar que éstas son susceptibles de ser modificadas por políticas públicas que faciliten su reducción o su incremento. En este sentido, varias publicaciones muestran un perfil por tipo de estado de bienestar que, si bien no siempre, sitúa a los países del norte de Europa en una posición más aventajada que el resto (15). Comparativamente, se ha mostrado que aquellos estados que aplican políticas redistributivas se asocian con mejores resultados de salud y de equidad en salud, mientras que en aquellos de corte más neoliberal las desigualdades son mayores (véase Los Determinantes Políticos de la Salud). Asimismo, los gobiernos que han invertido en mayor medida en políticas públicas también muestran ser más favorables para la salud y la equidad, frente a aquellos que más apoyan al sector privado en detrimento del público, o aquellos que aplican medidas de austeridad (véase ¿Qué son y por qué son importantes los determinantes sociales y políticos de la salud?).
  5. La reducción de las desigualdades sociales en salud es una forma eficiente de aumentar el nivel de salud de una población. Las actuaciones que se orientan a reducir las desigualdades sociales en salud irán destinadas a contemplar las necesidades de salud de los diferentes grupos sociales, de tal forma que finalmente se beneficiará el conjunto de la población. Tal y como se ha explicado en un punto anterior, la existencia del gradiente social de la salud exige la implementación de políticas universales, pero cuya intensidad sea proporcional al nivel de desventaja social de cada grupo social, es decir, un universalismo proporcional que combine actuaciones dirigidas al conjunto del gradiente, con una especial atención a los grupos más desfavorecidos (16).
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